《池州皖浙新型建材研制有限公司“7.24”机械伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予以公布。

2016年7月24日上午6：50左右，池州皖浙新型建材研制有限公司（以下简称“皖浙公司”）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故等级属一般事故。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和区政府授权，区安全监管局成立了由安监、监察、公安、总工会、住建委等单位工作人员组成的事故调查组，事故调查组邀请区检察院派员参加。8月3日，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并针对企业暴露出的薄弱环节，又提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

皖浙公司成立于2006年11月，2008年4月建成投产，位于池州市贵池工业园区通港大道1号，注册资本1100万元，主要从事新型建筑材料制造、销售，混凝土搅拌、销售。现有职工42人。

二、事故发生经过和抢险救援

因发现混凝土搅拌站的2号搅拌主机内有混凝土积料，7月23日傍晚，机修工章解发向生产负责人卢玉泉汇报，准备于第二天清晨对2号搅拌主机内的积料进行清理，当时卢玉泉并未同意。7月24日6：00左右，章解发独自到2号搅拌主机内清理积料。6：20左右，因混凝土搅拌车清理需要使用空压机，卢玉泉到2号搅拌主机内找到章解发，由章解发在控制室内启动空压机，随后卢玉泉口头要求章解发停止清理搅拌主机内的积料，但并未监督章解发收拾工具离开。因有辆搅拌车需要进行维修，卢玉泉于6：35左右随搅拌车离开厂区。章解发又返回搅拌主机室进入搅拌主机机仓内。6：42搅拌站操作工房九香、杨云云上班，搅拌主机室门处于关闭状态，控制室内控制柜和操作台和平常工作状态一致，现场并未悬挂检维修警示牌。操作工房九香启动主机预热时，听到搅拌主机室内传来叫喊声，便立即关机，意识到可能有人在搅拌主机内受伤，受惊吓后，她们便在控制室内大声叫喊。搅拌楼附近的公司车队长听见叫喊声，立即赶到现场，发现主机内有人已被绞伤，将相关情况报告公司后，他进入主机仓内进行救援，总经理顾鸿祥赶到现场后立即组织抢救，拨打120急救电话并向贵池工业园报告。7：00左右章解发从搅拌主机内被救出，经过一番抢救后120急救人员确认章解发已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约70万元。

死者：章解发，男，机修工，67岁，贵池区殷汇镇翠丰村大塘组人。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

章解发未按规定设置警示标识，无专人进行监护、违规冒险进入有限空间进行检维修作业，操作工在不知情的情况下开动主机导致事故发生。

（二）间接原因

1、特殊作业管理不规范。企业有限空间作业未按规定实行危险作业工作票审批制度，安全警示和告知等防范措施不到位。

2、安全管理混乱。企业安全管理制度不健全且落实不到位，用工制度不规范，生产安全管理滞后，职工安全生产警示教育严重缺乏，职工安全意识薄弱。

（三）事故性质

这是一起企业安全管理不到位，职工安全教育严重缺乏，从业人员违规冒险作业而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）机修工章解发违规冒险作业，在清理主机积料时，未按操作规程切断电源、锁上配电柜，未在操作台上放置警示牌，对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，免于追究。

（二）生产负责人、安全员卢玉泉，未能认真履行安全生产管理职责，未能及时制止违章作业，检查本单位安全生产状况不力，违反了《安全生产法》第二十二条，对事故发生负重要责任，依据《安全生产法》一百零四条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告并处罚款3000元。

（三）皖浙公司法定代表人、总经理顾鸿祥，未能健全和落实本单位规章制度和操作规程，履行安全生产管理职责不到位，违反了《安全生产法》第十八条，对事故发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条，建议处罚款12600元。

（四）皖浙公司安全生产管理混乱，未健全和落实安全生产规章制度，职工安全教育严重缺乏，危险作业未安排专人进行现场管理，违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第四十条，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条，建议处罚款200000元。

（五）贵池工业园区管委会副主任胡孔华，督促企业整改安全隐患不到位，违反了《中共池州市贵池区委365官网关于贯彻落实安全生产“党政同责一岗双责失职追责”的实施意见》（贵发〔2015〕10号）的规定，依据《池州市人民政府关于印发池州市安全生产行政责任追究办法的通知》（池政〔2009〕58号）第七条，建议对其进行通报批评。

（六）贵池工业园区管委会未能认真落实安全生产监管主体责任，隐患排查整改监督落实工作不到位，建议向区政府作深刻书面检查。

六、事故防范及整改措施

（一）皖浙公司要认真落实安全生产主体责任，进一步健全本单位安全生产责任制、规章制度和操作规程；加强职工的安全生产培训教育，认真落实《有限空间安全作业五条规定》，强化作业现场管理，加大安全生产隐患排查工作力度，要聘请有资质的评价公司对生产现场及管理系统进行全面的安全评价，切实消除生产安全事故隐患。

（二）贵池工业园区要认真汲取该起事故教训，举一反三，对辖区内工贸企业进行拉网式的排查和检查，消除各类生产安全事故隐患，严防类似事故再次发生。

（三）区住建委要认真吸取事故教训，切实加强主管行业企业的安全监管工作，确保企业不安全不生产。