《池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿“5·19”冒顶事故调查报告》已经区政府批复，现予以公布。

2017年5月19日7时10分左右，池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿井下-30米西翼中段-20米分层运输巷道发生一起冒顶事故，造成1人死亡，事故等级属一般事故。 

事故发生后，市委市政府、区委区政府主要领导高度重视，分别作出重要指示批示，要求尽快查明原因，严肃追责，做好事故善后、家属安抚等工作；同时要举一反三，吸取教训，全面排查和整改非煤矿山安全隐患。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经区政府同意，区安全监管局牵头组织成立了由区监察局、区总工会、区经信委、区公安分局组成的池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿“5？19”冒顶事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区人民检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组聘请了池州市金属非金属矿山安全生产专家委员会的两名专家组成专家组参加事故调查工作。

事故调查组坚持依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、科学分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿位于池州市贵池区里山街道办事处新华村，距池州市区10公里。该企业属有限责任公司，法定代表人：赵向阳，注册资本：贰佰伍拾捌万元整，经营范围：铜矿、铁矿、硫铁矿开采等，2016年生产销售收入约2000万元。企业现有职工40余人，其中安全管理人员12人，特种作业人员19人；已办理了营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、爆破作业单位许可证等相关证照，都在有效期内，属生产矿山。2017年以来，因矿山综合整治、绿色矿山创建等原因，池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿未恢复生产，日常主要进行井下排水、检修等作业。

（二）矿山采掘工程情况

池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿设计生产规模4万吨/年，采用露天/地下开采方式。矿山露天采坑已停止开采，进行回填治理施工。矿山现采用地下开采方式，分二期工程，一期工程安全设施建设于2011年4月通过竣工验收，二期工程未建设。

矿山一期工程采用平硐+盲竖井+竖井开拓方式。主平硐口标高+51米，井筒断面规格2.2×2.4米，长度60米，采用混凝土支护。盲竖井井口标高+51米、井底标高-30米，井筒断面规格为净直径3.5米，采用混凝土支护，井筒内设有人行梯子间，装备单层罐笼，主要担负-30米中段水平的矿石、废石、材料、人员提升任务。矿山采用两翼对角式通风，设有东、西风竖井，其中东翼风竖井标高+72米～-30米，西翼风竖井标高+62.1米～-16.1米；东、西翼风竖井井筒断面规格均为净直径2.5米，采用混凝土支护，井内安装人行梯子间，作为回风及安全出口之用。原一工区主井为措施井（+46.677～-30.67米），主要用于日常排水等。

矿山设计采用小分层巷道崩落法采矿工艺，中段高度为10米，分段高度为5米。目前，井下主要生产中段为-30米水平，已形成-30米水平以上各生产系统及辅助系统。矿井在-25米水平设分段进行采场采切巷道；在-30米中段布置有运输大巷、车场硐室及水仓泵房，主运输巷道断面规格2.0×2.2米，采用混凝土支护，局部采用钢结构、木支护（矿山设计局部运输巷道采用木支，4月6日按照安全生产许可延期现场复核检查省级专家组意见，对巷道木支护采用钢支护穿插处理）。

二、事故发生经过和救援情况

根据池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿2017年5月13日安全生产工作会议安排，5月19日6时，带班矿长兼支柱工张少邦带领谢来祥（当班班长）、胡银华（当班小工）、胡银雪（当班小工），对井下西翼-20米分层运输巷道两架已腐烂损坏的木支架密集支护进行维修，准备改造为钢构支护。入井前，张少邦在主平硐口组织当班作业人员召开了班前会，并布置当班工作事项。6时15分，张少邦带领谢来祥、胡银华、胡银雪三人下井到达指定地点进行巷道维修作业，安排谢来祥、胡银雪负责对两架已腐烂损坏的木支架进行拆除、更换，胡银华负责用矿车推运维修物料。谢来祥、胡银雪先拆除了梯形支护巷道顶板支架，巷道顶部形成了宽50厘米的空顶区。7时10分，当谢来祥准备拆除最后一架木支护棚腿时，胡银雪站在巷道空顶区下方抬支护棚腿，巷道左侧顶板突然发生冒落，冒落大块矸石砸中胡银雪后脑。胡银雪受伤倒在巷道内昏迷不醒。张少邦和谢来祥立即将伤者胡银雪抬到巷道安全区域，并喊来胡银华。之后，张少邦用井下电话向井口矿长巩绪明报告和求助。巩绪明迅速安排安全员刘宏远下井协助抢救；同时用井口电话打到矿部向矿长余利军报告事故情况。余利军接报告后，立即带领赵向阳、胡永贵等管理人员赶到矿山主平硐口。胡银雪被张少邦、谢来祥、胡银华、刘宏远扶着从提升罐笼出来。余利军马上安排巩绪明开车，胡永贵、查全昶陪同，将伤者胡银雪送往池州市第一人民医院进行救治。8时左右，池州市第一人民医院确认胡银雪呼吸、心跳停止死亡。

事故发生后，矿山立即将事故情况向里山街道办事处、区安全监管局作了报告。区政府安全生产分管副区长带领区安全监管局、区环保局、里山街道办事处主要负责同志在第一时间赶赴事故现场，了解事故经过、原因；并认真布置善后处理、事故调查等工作，确保事故后社会稳定。

经专家组现场勘察，井下-20米分层运输巷道为梯形木支架密集支护，其巷道断面规格为1400mm×2200mm×2000mm（顶宽×底宽×高）。现场已撤除2架支护（空顶距约500mm）。现场垮顶后形成空顶区，其空区体积约0.42立方米(1400mm×500mm×600mm[长×宽×高])，冒落块重约1092Kg。冒落区岩层为砂岩，风化严重。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失105万元。死者：胡银雪，男，50岁，矿山小工，住址：殷汇镇龙庄村梅溪组23号，身份证：342830196812171219。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘查和分析，该矿山井下-20米分层运输巷道支架撤除过程中形成了空顶区，工人胡银雪冒险进入空顶区作业，顶板突然发生冒落，冒落大块杆石砸中胡银雪头部导致其死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、安全教育培训不到位。矿山未制定年度安全教育培训计划，在春节后组织工人开展了安全教育培训，但忽视了职工日常安全教育培训工作。矿山一线作业工人在支护维修作业过程，未及时对支护顶梁撤除形成空顶后，采取临时支护措施，安全防范意识不强，不能辨识作业场所存在的安全风险和隐患。

2、矿山安全技术管理不到位。矿山未按照“一工程、一措施”要求，专门制定运输巷道木支护维修、改造施工方案和相关的操作安全规程，仅通过安全会议和班前会进行安排和布置，安全技术管理不符合安全监管规定。

3、作业现场安全管理和监护不到位。张少邦作为带班矿长，不能正确履行安全生产管理职责，未严格执行敲帮问顶制度，未及时对危险区域采取相应的安全防范措施；未能发现和制止工人违章违规冒险作业，对作业现场安全管理和危险作业监护不力。

4、企业安全生产主体责任落实不到位。池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿按规定配备了安全管理人员，但人员职责不明确，安全生产管理混乱，安全管理措施不落实，未严格落实安全生产责任制。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起矿山企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不符合安全监管规定，安全教育培训工作开展不扎实，对作业现场安全管理和危险作业监护不力，从业人员安全防范意识不强、违章违规冒险作业而导致发生的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

1、胡银雪，池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿工人，安全意识淡薄，对岗位危险因素辨识能力不足，违规违章冒险作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定和《金属非金属矿山安全规程》（GB16432-2006）有关规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。

2、张少邦，池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿带班矿长，未严格执行敲帮问顶制度，未及时对危险区域采取相应的安全防范措施；未能发现和制止工人违章违规冒险作业，对作业现场安全管理和危险作业监护不力，履行安全生产管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，以及矿山安全管理有关规定，对事故发生负管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告并处罚款9000元。

3、赵向阳，池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿副矿长，负责矿山安全生产工作，贯彻执行本单位安全生产责任制和规章制度不力，未认真组织开展安全生产教育培训，未组织制定矿山运输巷道木支护维修、改造施工方案和相关的操作安全规程，履行安全生产管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条，以及矿山安全管理有关规定，对事故发生负直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议处罚款19000元。

4、余利军，池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿安全生产主要负责人、矿长，对矿山安全生产管理职责不清，贯彻落实本单位安全生产责任制、制定和执行矿山安全生产规章制度和岗位操作规程、开展安全教育培训等工作不力，履行安全生产第一责任人职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处罚款30000元。

5、池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿未能认真落实安全生产主体责任，矿山安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十二条、第四十条和第四十一条，以及矿山安全监管有关规定，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条等有关规定，建议对池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿实施停产整顿3个月，并处罚款300000元。

6、里山街道党工委、办事处按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，健全了安全生产管理体系，制定了2017年安全生产工作要点及责任分工，并签订了年度安全生产目标管理责任书，定期召开安全生产工作会议。街道办事处主要负责同志每月一次带队到池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿开展安全检查工作，督促企业落实安全生产管理措施。但未能有效督促企业严格安全生产责任制，落实安全生产主体责任，全面深入排查治理安全隐患，导致此次事故的发生，建议责成里山街道党工委、办事处向区委、区政府作出深刻书面检查。区政府安委会在全区范围内对里山街道办事处主任张硕秋，安全生产分管副主任左胜予以通报批评。

六、事故防范及整改措施

1、区安全监管局、区经信委等部门要深刻吸取该起事故教训，举一反三，定期开展非煤矿山安全检查巡查，督促矿山落实停产停建期间安全管理措施；要严格执法，严厉打击擅自恢复生产和建设行为，要加强绿色矿山创建施工安全管理，严防高空坠落、物体打击、触电、机械伤害等各类安全事故发生，切实强化对全区非煤矿山的安全监管，坚决防范安全事故发生。

2、里山街道办事处要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，党政主要负责同志要亲自部署安排，履行安全生产工作职责到位；分管负责同志按照职责分工，认真抓好具体工作措施的落实，切实加强安全生产工作。要深入开展各类安全专项整治工作，全面加强辖区内工矿商贸企业安全生产检查和隐患排查治理工作，督促企业整改安全管理方面存在的薄弱环节和事故隐患，防范安全事故发生。

3、池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿要切实加强安全生产管理，健全安全管理机构，配备技术负责人，明确岗位职责，严格落实安全生产责任制。矿山要针对井下地压、涌水较大等特点，制定有针对性的安全技术措施，加强井下支护维修作业的安全管理，执行“敲帮问顶”制度，尽可能淘汰井下木支护；要加强对各工种岗位操作规程的教育培训，提高其安全意识和安全技能，增强员工自保互保能力和危险因素辨识能力。同时，矿山要认真开展全方位的安全警示教育活动，重点分析事故经过和原因，并对相关责任人员进行处理、通报，做到人人受警示，人人受教育。

4、池州东阳矿业有限公司六峰山铜矿停产整顿期间要按照相关规定制定整改方案，经区安全监管局审查后实施；整改结束，聘请有资质的中介机构进行矿山安全评估。矿山恢复生产前，必须符合矿山综合整治、绿色矿山创建等工作要求，经相关部门检查验收合格，方可复产。